Załącznik do uchwały Nr LXIII/703/10
    Rady Miasta Kędzierzyn-Koźle
    z dnia 9 listopada 2010 r. 

………………………………….		    Kędzierzyn-Koźle, ……………….
   (oznaczenie wnioskodawcy)1)

    Prezydent Miasta
    Kędzierzyn-Koźle

Wniosek
o przyznanie stypendium sportowego

I. Dane osobowe zawodnika:
1.	Imię i nazwisko oraz nazwisko rodowe:………………………………………………... ………………………………………………………….………………………………..
2.	Imiona rodziców: ……………………………………………………………………….
3.	Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………….........
4.	Adres zameldowania: ……………………………………………………………….......
5.	Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………
6.	PESEL: ………………………………………………………………………………….
7.	NIP: ……………………………………………………………………………………..
8.	Seria i numer dowodu osobistego/ legitymacji szkolnej/studenckiej: ………………….
II. Informacje o kwalifikacjach sportowych przynależności klubowej zawodnika:
1.	Uprawiana dyscyplina sportu: ..…………….…………………………………………...
2.	Kategoria wiekowa: …………………………………………………………………….
3.	Klasa sportowa: ………………………………………………………………………....
4.	Nazwa i adres siedziby klubu sportowego, w którym zawodnik jest zrzeszony oraz imię i nazwisko trenera klubowego: ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………….2)
III. Informacje o osiągnięciach sportowych w roku poprzedzającym rok złożenia wniosku:3)
	…………………………………………………………………………………………...
	…………………………………………………………………………………………...
	…………………………………………………………………………………………...
	…………………………………………………………………………………………...
	…………………………………………………………………………………………...
	…………………………………………………………………………………………...
	…………………………………………………………………………………………...
	…………………………………………………………………………………………...
IV. Inne informacje:4)
	…………………………………………………………………………………………...
	…………………………………………………………………………………………...
	…………………………………………………………………………………………...
	…………………………………………………………………………………………...
	…………………………………………………………………………………………...
	…………………………………………………………………………………………...
	…………………………………………………………………………………………...
	…………………………………………………………………………………………...
	…………………………………………………………………………………………...
V. Potwierdzenie przez klub sportowy zawartych we wniosku informacji5):
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
VI. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia niniejszego wniosku6)
					………………………………………………………..
						(data, imię, nazwisko i podpis zawodnika)

W załączeniu:
1. Dokumenty potwierdzające udział zawodnika w zawodach wskazanych w części III wniosku oraz osiągnięty przez niego wynik (uzyskany tytuł) w tych zawodach.
2. Dokumenty potwierdzające powołanie zawodnika do kadry narodowej Polski w określonej dyscyplinie sportu i wzięcie udziału w zawodach rangi mistrzowskiej.7)

3. Oświadczenie zawodnika, opatrzone jego imieniem, nazwiskiem i podpisem oraz datą, stwierdzające, że:
1) zawodnik nie jest zrzeszony w żadnym klubie sportowym8),
2) zawodnik nie pobiera wynagrodzenia w związku z uprawianiem sportu kwalifikowanego, 
3) w razie przyznania stypendium sportowego zawodnik zobowiązuje się:
a) niezwłocznie powiadomić Prezydenta Miasta Kędzierzyn-Koźle o zaistnieniu i ustaniu okoliczności uzasadniających zawieszenie stypendium sportowego na podstawie przepisu § 4 ust. 1 uchwały Nr LXIII/703/10 Rady Miasta Kędzierzyn-Koźle z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie określenia warunków i trybu przyznawania, wstrzymywania i pozbawiania stypendiów sportowych dla zawodników osiągających wysokie wyniki sportowe w międzynarodowym i krajowym współzawodnictwie sportowym oraz o zaistnieniu okoliczności uzasadniających pozbawienie stypendium sportowego na podstawie przepisu § 5 ust. 1 w/w uchwały Rady Miasta Kędzierzyn-Koźle,
b) zwrócić nienależnie pobrane stypendium sportowe wraz z ustawowymi odsetkami na wezwanie Prezydenta Miasta Kędzierzyn-Koźle, o którym mowa w § 5 ust. 6 w/w uchwały Rady Miasta Kędzierzyn-Koźle.

							…………………………………………
							(imię, nazwisko i podpis wnioskodawcy)7)

Objaśnienia:

1) w oznaczeniu wnioskodawcy podać:
- imię, nazwisko i adres zamieszkania wnioskodawcy, jeżeli wnioskodawcą jest zawodnik,
-nazwę, adres siedziby wraz z kodem pocztowym, nr telefonu, faksu i adres elektroniczny klubu sportowego zrzeszającego zawodnika, jeżeli wnioskodawcą jest klub sportowy, oraz nazwę i nr właściwego rejestru, do którego ten klub jest wpisany,,

2) jeżeli wniosek dotyczy zawodnika niezrzeszonego w klubie sportowym – wpisać „niezrzeszony”,

3) wpisać nazwę, miejsce i datę zawodów, nazwę dyscypliny sportu lub konkurencji rozgrywanej na tych zawodach, w której wziął udział zawodnik, oraz osiągnięty przez niego w tej dyscyplinie sportowej lub konkurencji wynik (uzyskany tytuł), a jeżeli zawodnik został powołany do kadry narodowej Polski w określonej dyscyplinie sportu - także datę powołania i nazwę tej dyscypliny oraz nazwę, datę i miejsce odbycia zawodów rangi mistrzowskiej w których zawodnik wziął udział.

4) wypełnienie tej części wniosku nie jest obowiązkowe; wnioskodawca może w niej wskazać okoliczności pomocne w rozpatrzeniu wniosku, takie jak: plany zajęć treningowych i startów zawodnika w roku złożenia wniosku i latach następnych, opinię o zawodniku klubu sportowego, w którym zawodnik jest zrzeszony, jeżeli wniosek pochodzi od tego klubu, itp.,

5) potwierdzenie to wymagane jest tylko we wniosku pochodzącym od zawodnika zrzeszonego w klubie sportowym,

6) oświadczenie takie składane jest wyłącznie na wniosku pochodzącym od klubu sportowego

7) dokumenty te załącza się do wniosku tylko w przypadku zamieszczenia w części III wniosku informacji o powołaniu zawodnika do kadru narodowej Polski w określonej dyscyplinie sportu, 

8) oświadczenie zawodnika, że nie jest on zrzeszony w żadnym klubie sportowym załącza się tylko do takiego wniosku o przyznanie stypendium sportowego, w którego części II pkt 5 wpisano „niezrzeszony”,

9) imię, nazwisko i podpis zawodnika - jeżeli wniosek jest składany przez zawodnika albo imię, nazwisko, funkcja w organach klubu sportowego i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania klubu sportowego – jeżeli wniosek jest składany przez klub sportowy.